Beneficios de Farmacia y Recetas Médicas
Servicios de farmacia
Los miembros de AmeriHealth Caritas Delaware pueden obtener beneficios de farmacia. Si necesita medicamentos, su médico le escribirá una receta médica. Llévela a una de nuestras farmacias.
Si no puede encontrar su farmacia habitual en esta lista, llame a Servicios de Farmacia al Miembro a:
- Miembros del Plan Diamond State Health: 1-877-759-6257 (TTY 711).
- Miembros del Plan Diamond State Health Plus: 1-855-294-7048 (TTY 711).
O llame si tiene preguntas sobre nuestras farmacias.
Copagos
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Tipo |
Su costo |
|---|---|
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Recetas médicas de medicamentos de marca |
$3.00 |
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Recetas médicas de genéricos |
$1.00 |
Lo máximo que los miembros pagarán por los copagos de las recetas médicas cada mes es $15.00 en total. Una vez que pague el copago máximo de $15.00 del mes, tendrá cero de copago por los medicamentos que surta durante el resto del mes. El máximo del copago comenzará el primer día de cada mes.
No habrá copago para las recetas médicas de los miembros que:
- Son menores de 21 años.
- Reciben beneficios de planificación familiar.
- Están embarazadas o dieron a luz en los últimos 90 días.
- Usan productos para dejar de fumar.
- Reciben atención o residen en una institución.
- Hospital.
- Establecimiento de enfermería especializada.
- Centro para enfermos terminales.
Muestre su tarjeta de identificación de miembro de AmeriHealth Caritas Delaware cuando obtenga sus recetas médicas. Si tiene preguntas, llame a Servicios de Farmacia al Miembro al 1-877-759-6257.
Beneficios de recetas médicas
AmeriHealth Caritas Delaware cubre medicamentos que:
- Son médicamente necesarios.
- Están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
- Están recetados por un proveedor del Programa Delaware Medicaid Assistance (DMAP).
Medicamentos de venta libre
Cubrimos algunos medicamentos genéricos de venta libre. Debe tener una receta médica de un proveedor médico para su medicamento de venta libre. Algunos ejemplos de los medicamentos de venta libre que podemos cubrir son:
- Medicamentos para la tos y los resfríos.
- Medicamentos para la sinusitis y la alergia.
- Medicamentos para el dolor, como acetaminophen o ibuprofen.
- Productos para dejar de fumar que reemplazan a la nicotina.
Lista de medicamentos preferidos (lista de medicamentos)
Su lista de medicamentos preferidos es la lista de medicamentos que cubre AmeriHealth Caritas Delaware. Esta lista le ayuda a su proveedor médico a recetarle los medicamentos.
Los medicamentos de marca y los genéricos están en la lista de medicamentos preferidos. Los medicamentos de esta lista tienen que ser los primeros que debe probar.
Si un determinado medicamento no es un medicamento preferido en la lista de medicamentos preferidos o requiere una autorización previa, su médico puede solicitarlo mediante el proceso de autorización previa de AmeriHealth Caritas Delaware.
Si tiene dudas sobre cuáles medicamentos están cubiertos o si necesita una copia impresa de la lista de medicamentos preferidos, llame a Servicios al Miembro para recibir más información.
Autorización previa (aprobación previa)
Algunos medicamentos en la lista de medicamentos preferidos y todos los medicamentos que no están en la lista necesitan autorización previa. Si su médico escribe una receta médica para un medicamento que necesita autorización previa, deberá enviarnos un formulario de solicitud de autorización previa (PDF). La revisaremos y le informaremos a usted y a su médico nuestra decisión.
Cubriremos el medicamento si es médicamente necesario. Si no lo es, le enviaremos a usted y a su médico una carta que explique el motivo. También le informaremos cuáles otros medicamentos o terapias puede usar. La carta le informará cómo apelar si desea hacerlo.
Si tiene dudas sobre estos criterios, llame a Servicios al Miembro para recibir más información.
Límites mensuales de las recetas médicas
Algunos medicamentos pueden tener límites mensuales de la cantidad de recetas médicas o de renovaciones. Esto se presenta en el listado de medicamentos preferidos. Para solicitar una anulación del límite de recetas médicas, el médico que recetó el medicamento debe comunicarse con Servicios de Farmacia de AmeriHealth Caritas Delaware.
Terapia escalonada
En algunos casos, requerimos que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección, es posible que no cubramos el medicamento B si usted primero no prueba el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. La lista de medicamentos preferidos muestra a cuáles medicamentos corresponde esto. También podemos cubrir el medicamento B con una autorización previa si su médico considera que el medicamento A no es apropiado para usted.
Miembros con doble elegibilidad y servicios de farmacia
Los miembros que son elegibles para Medicare y Medicaid se llaman miembros con doble elegibilidad. Las leyes federales restringen los tipos de medicamentos que podemos cubrir para los miembros que tienen doble elegibilidad.
Es posible que solo cubramos algunos medicamentos que no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Esto incluye medicamentos de venta libre (OTC) y suplementos de vitaminas y minerales que cubre Delaware Medicaid. Los demás medicamentos deben enviarse a la Parte D de su plan de Medicare.
Suministro de emergencia
A veces, es posible que su medicamento necesite una autorización previa, pero usted debe comenzar a utilizarlo de inmediato. La farmacia puede darle un suministro de emergencia de 3 días. Es posible que el farmacéutico no le proporcione el suministro de 3 días de ciertos medicamentos si considera que no es seguro que los tome.
Programa de bloqueo de miembros
Nuestro programa de bloqueo evita que los miembros usen medicamentos o servicios médicos excesivamente. Como parte de este programa, revisamos todos los medicamentos que toman los miembros y los servicios que usan. Cuando encontramos un uso excesivo, podemos restringir a los miembros de 21 años de edad en adelante a un proveedor de atención primaria (PCP) y/o a una farmacia específicos. Un miembro restringido puede elegir su PCP y/o farmacia. O bien, se puede elegir uno en su nombre.
Un miembro puede elegir voluntariamente restringirse a un PCP y/o farmacia. Llamea Servicios al Miembro para más información.
Cuando está restringido a un proveedor, debe seguir utilizando su tarjeta de identificación de AmeriHealth CaritasDelaware para recibir los servicios.